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正式发表题目（编辑部填写）：

主要内容及特殊要求：

基金项目（请提供审批件复印件）：

单位审查意见：经核查，该论文不存在资料不真实、剽窃他人学术成果、一稿多投等学术不端行为以及其他与国家有关法律法规相违背的问题，同意向贵刊投稿。

负责人签名：

（单位盖章）

年 月 日

论文授权：如该论文被刊用，根据《中华人民共和国著作权法》及其实施条例的有关规定，考虑到中华医学会在该论文正式刊登前所付出的创造性劳动，作者同意自该论文正式发表之日起，将其著作权及相关财产权转让给中华医学会。中华医学会对该论文的部分或全文具有但不限于以下专有使用权：汇编权、发行权、复制权、翻译权、网络出版及在全世界范围的信息传播权；许可国内外文献检索系统和数据库收录并使用；允许以现有及未来出现的各种介质、媒体以及其他语言文字出版和使用；以不违反中华人民共和国现行和以后出台的法律规定的方式使用。该论文发表后，中华医学会向作者一次性酌致稿酬，该稿酬已含该论文著作权转让的费用。

论文作者承诺：（1）论文系作者（请在方框中划勾）：□原创性作品，□翻译作品，□文献综述作品；无知识产权纠纷，未一稿多投，不涉及任何形式之保密义务，未曾以所投期刊使用的语种公开发表。（2）未经中华医学会书面许可，不再以发表该论文期刊使用的语种、任何方式在全世界范围发表此文或允许第三方使用该论文。

中华医学会同意，从该论文发表之日起，作者享有其非专有使用权，行使该项权利时应得到中华医学会的许可，但不得使用发表该论文期刊的版式。

中华医学会和作者任何一方违反上述约定，按照《中华人民共和国著作权法》的有关规定，承担相应责任。关于作者其他权利的约定，可由作者提出，双方协商确定。本授权书自论文发表之日起生效，有效期同该论文著作权的保护期。

若该论文为职务作品，请作者予以说明，并由作者所在单位与作者共同签署本授权书。

论文全部作者亲笔签名（请按作者排名顺序填写，姓名后附签名日期）：

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